Остеопороз

     Остеопороз — системне захворювання скелета, яке характеризується зменшенням маси кістки в одиниці об'єму та порушенням мікроархітектури кісткової тканини, що призводить до підвищення крихкості кісток та високого ризику їх переломів. Висока смертність (понад 25 %) в перший рік після перелому шийки стегна внаслідок остеопорозу і абсолютна непомітність та безболісність патологічних змін дозволяють називати захворювання «тихим вбивцею». 20 жовтня відзначається Всесвітній День боротьби з остеопорозом.

Актуальність

     В останні десятиріччя проблема остеопорозу набула особливого значення внаслідок двох тісно пов'язаних демографічних процесів: різкого збільшення в популяції кількості людей літнього й старечого віку, зокрема жінок у постменопаузальному періоді життя. Приблизно у кожної третьої жінки після 65 років спостерігається як мінімум один перелом кісток. Остеопоротичні переломи істотно впливають на захворюваність і смертність. Переломи стегнової кістки призводять до зниження очікуваної середньої тривалості життя на 12-15 %. Після такого перелому до 20 % хворих помирають протягом перших 6 місяців, близько 50 % пацієнтів не можуть пересуватися без сторонньої допомоги, а третина втрачає здатність до самообслуговування. Проведені нами дослідження показали, що летальність серед хворих із остеопоротичними переломами проксимального відділу стегнової кістки склала протягом двох років 18,6 %; 47 % хворих із зазначеної групи померло протягом перших 6 місяців після виникнення перелому. Сумарний ризик остеопоротичних переломів у віці 50 років становить 39,7 % для жінок та 13,1 % — для чоловіків.

     Найчастіше остеопороз уражає жінок, що пов'язано з дефіцитом естрогенів у постменопаузі, нижчим піком кісткової маси порівняно із чоловіками тощо. Остеопороз уражає від третини до половини всіх жінок у постменопаузальному періоді. Втрата кісткової маси розпочинається у жінок приблизно з 35-40 років і становить 0,5-1 % на рік; з настанням менопаузи, а також в перші 3-5 років постменопаузи цей показник зростає до 3-7 % на рік. Отже, у перші роки постменопаузи жінка може втратити до 9-35 % кісткової маси.

     У чотирьох із 10 жінок має бути один або більше остеопоротичних переломів протягом життя. Для порівняння, ризик розвитку інших поширених захворювань серед жінок віком 50 років становить: для раку молочної залози — 9 %, серцево-судинної патології — 40 %. Дані ВООЗ свідчать про те, що кількість ліжко-днів на рік для жінок у постменопаузальному періоді з остеопоротичними переломами проксимального відділу стегнової кістки перевищує даний показник для таких захворювань, як рак молочної залози, гострий інфаркт міокарда, хронічні захворювання легень, цукровий діабет та ін. Летальність внаслідок ускладнень, зумовлених остеопоротичними переломами, в популяції білих жінок 50 років та старше становить 2,8 %, що відповідає показникові летальності від злоякісних пухлин молочної залози. Разом з тим, ризик перелому стегнової кістки дорінює об'єднаному ризику раку молочної залози, раку матки та раку яєчників.

Захворювання в Україні

     За результатами досліджень структурно-функціонального стану кісткової тканини у жінок віком 20-89 років остеопороз було виявлено: в 13 % жінок — у віковій групі 50-59 років, у 25 % — у групі 60-69 років, у 50 % — у групі 70-79 років та в 53 % — у групі 80-89 років.

     Загальна передбачувана кількість жінок України, які страждають на остеопороз, дорівнює 3005 тис., або 11,8 % від усього жіночого населення. Згідно з отриманими даними суттєве збільшення кількості жінок з остеопорозом спостерігається у віковій групі 50-59 років — 387,0 тис.; у старших вікових групах цей показник зростає (60-69 років — 754,2 тис.; 70-79 років — 1235 тис.) аж до вікової групи 80 років і старше. Зниження показника в останній групі зумовлене зменшенням її кількісного складу.

     Отримані результати свідчать про те, що остеопороз у нашій державі набуває характеру непередбачуваної за своїми масштабами епідемії, запобігти якій можливо за умови створення загальнодержавної програми діагностики, профілактики і лікування даного захворювання та його грізних ускладнень.

Причини захворювання

     Організмові для підтримки нормальної роботи всіх систем постійно потрібні мінеральні речовини. Кісткова тканина — щось на зразок складу, в якому зберігається «недоторканний запас» мінеральних речовин. Коли їх у їжі не вистачає, організм запозичує їх у кісток. Постійне запозичення призводить до того, що кістки стають крихкими, порожнистими та менш щільними, відбувається втрата кісткової тканини, зменшення її маси й у результаті — остеопороз — підвищена крихкість кісток через нестачу в них кальцію.

     Фахівці виділяють дві групи чинників ризику для жінок: традиційні й сучасні. Традиційно розвиткові остеопорозу сприяє зниження з віком (а особливо в період менопаузи) виробництва жіночого гормону — естрогену, який уповільнює зменшення маси кісткової тканини, її розрідження. Другим чинником є виснаження внутрішніх запасів кальцію в період вагітності й годування грудьми.

  А ось до сучасних передумов захворювання медики зараховують: дієти для схуднення, гіподинамію (малорухливий спосіб життя жінок XXI століття), тривале лікування препаратами кортикостероїдних гормонів (преднізолон, триамсинолон, полькортолон і ін.), паління, яке все частіше стає шкідливою звичкою жінок. У нас сформувалися неправильні стереотипи харчування — ми їмо багато рафінованих продуктів й ігноруємо продукти, багаті на кальцій. Ось і виходить, що кожна жінка може захворіти на остеопороз.

     Остеопороз — суттєва загроза і для чоловічого населення. Наразі доведено, що зниження рівня тестостерону в чоловіків літнього та старечого віку (за термінологією зарубіжних дослідників — Partial Androgenic Deficiency Ageing Male, PADAM) призводить до зменшення кісткової маси та розвитку остеопорозу й остеопенії. Причому показники летальності серед чоловіків при переломах шийки стегнової кістки перевищують такі в жінок.

Класифікація

     Згідно із класифікацією виділяють первинний і вторинний остеопороз.

Первинний

     Термін «первинний» застосовується до тих пацієнтів, у яких остеопороз розвивається внаслідок причин, пов'язаних з менопаузою й старінням.

Вторинний

     Якщо остеопороз виникає внаслідок основного захворювання, його трактують як вторинний. Як правило, вторинні форми остеопорозу класифікуються відповідно до наступних причин:

• Ендокринні порушення (гіпертиреоз, гіперкортицизм, цукровий діабет, гіпогонадизм, гіперпаратиреоз, захворювання гіпофіза).

• Призначення лікарських засобів (глюкокортикоїди, гепарин, метотрексат, препарати літію, антациди).

• Захворювання органів травлення (гастроектомія, запальні захворювання кишечнику, синдром мальабсорбції, захворювання гепатобіліарної системи).

• Захворювання нирок (хронічна ниркова недостатність, нирковий канальцевий ацидоз, синдром Фанконі).

• Захворювання крові (лейкоз, лімфоми, системний мастоцитоз, мієломна хвороба, таласемія та інші анемії, хвороба Гоше).

• Захворювання сполучної тканини (недосконалий остеогенез, синдром Елерса-Данлоса, синдром Морфана, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак).
• Інші причини: вагітність та лактація, іммобілізація, злоякісні новоутворення, нервово-психічна анорексія, зловживання алкоголем, гіперфосфатемія, синдром Рейлі-Дея).

Клінічні прояви

     Спочатку у людини змінюється статура, потім хода тощо. Якщо це обумовлено похилим віком — це одне. Але, на жаль, маса кісток, щільність кісткової тканини зараз починає зменшуватися ще в достатньо молодому віці. І це дуже небезпечно. Бо при остеопорозі кістки не тільки швидше ламаються, а й гірше зростаються, а значить, людина довше лікується, переходить на інвалідність, страждає від болю.

Ускладнення

     Останні дослідження говорять про те, що остеопороз і атеросклероз є взаємопов'язаними процесами. Було встановлено, що порушення кальцієвого обміну в кістковій тканині безумовно посилюють перебіг атеросклерозу й підвищують ризик його подальших ускладнень. Інші дослідження показують, що при зниженні мінеральної щільності кісткової тканини збільшується відкладення кальцію в коронарних артеріях. Кальцій разом із різними жирами утворює атеросклерозну бляшку, яка через надлишок холестерину в крові відкладається на внутрішній стінці артерії й закупорює її. Це робить артерію менш еластичною, що призводить до утворення тромбів і порушення кровообігу, внаслідок чого людина страждає від інсульту або інфаркту. Щоб уникнути негативних наслідків остеопорозу (таких, як атеросклероз), слід знати все про хворобу та способи її профілактики.

Сучасні методики діагностики

     Серед багатьох чинників, що мають значення в розвитку порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини й розвитку остеопорозу, важливе місце відводиться особливостям будови тіла людини.

     За результатами дослідження, у жінок віком 50—89 років, які мали порушення структурно-функціонального стану кісткової тканини (остеопенія, остеопороз), були вірогідно зменшені такі антропометричні показники, як зріст, довжина голови (тільки у віковій групі 70 — 89 років), плечовий діаметр, обхват грудної клітки . Зменшення довжини лопатки та збільшення довжини шиї спостерігалося в групі 50 — 89 років та 50 — 69 років. Крім того, в цих групах у жінок з нормальним структурно-функціональним станом кісткової тканини спостерігали зменшення антропометричних показників, які характеризують особливості жирового обміну (товщина складки на спині, товщина складки на плечі, товщина складки на животі, товщина складки на стегні, товщина складки на гомілці). Такі показники, як довжина стегна, довжина гомілки, обхват плеча, ширина плеча, обхват широкої частини передпліччя, діаметр гомілки, ширина ступні, поперечний діаметр грудної клітки, тазовий діаметр, мали тенденцію до зниження у хворих з остеопорозом.

     Для пацієнток з остеопоротичними переломами порівняно з пацієнтками без них характерним було вірогідне зниження таких антропометричних показників, як довжина стегна, обхват кисті, обхват вузької частини гомілки, висоти обличчя.

     Сьогодні в Україні доступні найсучасніші методики діагностики остеопорозу, золотим стандартом якої є двохенергетична рентгенівська денситометрія, або абсорбціометрія, що дає змогу визначати мінеральну щільність кісткової тканини. У нашій країні вже є 7 таких денситометрів, один із них, найсучасніший, — у Києві, в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу. Метод ультразвукової денситометрії дає змогу визначати ступінь остеопорозу в пацієнтів із груп ризику, яким у разі необхідності поглибленої діагностики застосовують методику абсорбціометрії. Крім того, нині в діагностиці остеопорозу використовують рентгеноморфометрію, кількісну комп'ютерну томографію і біохімічні маркери метаболізму кісткової тканини.

Лікування

     При визначенні тих пацієнтів, яким необхідна фармакотерапія остеопорозу, виділяють три групи високого ризику переломів (F. Cosman та співавт., 2014):

• Пацієнти з низькоенергетичними переломами в анамнезі;
• Пацієнти з низькою кістковою масою (Т-критерій відповідає -2,5 SD за даними двохфотонної рентгенівської абсорбціометрії);
• Пацієнти з високим ризиком остеопоротичних переломів , який з 2016 року доступний для користувачів в українській версії і використовує українські статистичні дані для прогнозування). До таких належать пацієнти з ризиком розвитку основних остеопоротичних переломів ≥20 % або ризиком перелому стегна ≥3 % протягом наступних 10 років

     Дослідницька група, очолювана професором J. Kanis і співавт. (2015), вважає, що немає необхідності у визначенні діагностичних критеріїв початку фармакотерапії остеопорозу, потрібно використовувати оцінку ризику переломів за допомогою онлайн інструмента — калькулятора FRAX, і ініціювати лікування у пацієнтів з ризиком, що перевищує поріг.

     Наразі в клінічній практиці застосовуються лікарські засоби, які довели свою ефективність щодо зниження ризику переломів різної локалізації (вертебральних і невертебральних) в тривалих багатоцентрових плацебо-контрольованих клінічних дослідженнях. Вибір терапії залежить від конкретної клінічної ситуації, а за умови призначення окремих препаратів — також від переважного шляху введення (через рот, підшкірно або внутрішньовенно).Підшкірна форма таких препаратів має не тільки перевагу у легкості дотримання режиму прийому, але й у економічній ефективності. Для лікування постменопаузального остеопорозу рекомендованими лікарськими засобами з доведеною ефективністю щодо зниження частоти переломів стегна, вертебральних і невертебральних переломів для початкової терапії є (в алфавітному порядку): алендронат, деносумаб, золедронова та ризедронова кислоти. Теріпаратид, деносумаб або золедронова кислота мають призначатися пацієнтам, які мають протипоказання до призначення препаратів, що приймаються через рот, як стартова терапія у пацієнтів з високим ризиком виникнення переломів. Деносумаб — продукт генної інженерії, повністю людське моноклональне антитіло з групи IgG2, антирезорбтивний лікарський засіб, що регулює кісткову резорбцію за рахунок пригнічення дозрівання остеокластів. Для лікування остеопорозуьшує мінеральну щільність кісткової тканини в трабекулярному та кортикальному шарах. У показаннях до використання деносумаба в цій дозі: лікування жінок з постменопаузальним остеопорозом і високим ризиком виникнення переломів, лікування для збільшення кісткової маси у чоловіків з остеопорозом і високим ризиком виникнення переломів, лікування глюкокортикоїд-індукованого остеопорозу у чоловіків і жінок з високим ризиком виникнення переломів^[26], лікування для збільшення кісткової маси у чоловіків з високим ризиком виникнення переломів які отримують андроген-деприваційну терапію неметастатичного раку передміхурової залози, лікування для збільшення кісткової маси у жінок з високим ризиком виникнення переломів які отримують ад'ювантну терапію інгібіторами ароматази з приводу раку молочної залози.

     Бісфосфонати мають достовірну ефективність зниження ризику переломів при остеопорозі у тих пацієнтів, хто вже переніс перелом внаслідок остеопорозу. Ця перевага препарату проявляється при прийомі тривалістю 3-5 років. Зниження ризику переломів становить від 25 % до 70 % в залежності від того, які кістки залучені. При прийомі антирезорбтивних препаратів існує ризик атипових переломів стегна і остеонекрозу нижньої щелепи при тривалому прийомі, однак цей ризик дуже низький.У зв'язку з низькою ефективністю при прийомі більше 3-5 років і в світлі розвитку небажаних явищ, допустимо припинення прийому бісфосфонатів через цей період часу.Бісфосфонати збільшують мінеральну щільність кісткової тканини тільки в трабекулярному шарі і випускаються в формах для прийому через рот або внутрішньовенно (наприклад, золедронова кислота, яка має в показаннях лікування остеопорозу, має бути у вигляді 100 мл розчину, який містить 5 мг золедронової кислоти (безводної), що відповідає 5,33 мг золедронової кислоти моногідрату).

     Додаткове вживання фтору не демонструє ефективність при постменопаузальному остеопорозі, тому що навіть при збільшенні мінеральної щільності кісткової тканини, фтор не знижує ризик виникнення переломів.

     Теріпаратид (рекомбінантний гормон паращитовидних залоз) продемонстрував ефективність у лікуванні жінок з постменопаузальним остеопорозом Гормональна замісна терапія ефективна у відношенні до остеопорозу, але рекомендована тільки для жінок, які також мають менопаузальні симптоми. Вона не рекомендована для лікування остеопорозу як такого^] Ралоксифен ефективний в зниженні виникнення вертебральних переломів, але не впливає на ризик невертебральних переломів.Знижуючи ризик виникнення раку молочної залози, він підвищує ризик тромбозу та інсульту.У чоловіків з гіпогонадизмом тестостерон демонстрував покращення якісних та кількісних показників кісток, але з 2008 не було досліджень, які б оцінювали вплив на ризик переломів в цій групі або групі чоловіків з нормальним рівнем тестостерону.Кальцитонін, який раніше був рекомендований, зараз не використовується у зв'язку з асоційованим ризиком виникнення раку та сумнівним ефектом у відношенні до зниження вірогідності виникнення переломів.

     Для контролю ефективності фармакотерапії остеопорозу проводиться двохфотонна рентгенівська абсорбціометрія кожний рік або два до тих пір, поки показники не будуть стабільними. Звертають увагу на зміни мінеральної щільності кісткової тканини в поперековому відділі хребта, стегновій кістці або шийці стегна; контрольні дослідження бажано проводити в тому ж самому закладі та за допомогою тої ж самої машини. Також використовується аналіз маркерів кісткового ремоделювання для оцінки адекватності прийому препаратів пацієнтом та ефективності лікування.Значне зниження цих маркерів відбувається під впливом антирезорбтивної терапії та пов'язане зі зниженням ризику виникнення переломів; значне підвищення маркерів демонструє відповідь на терапію анаболічними препаратами.

     Наразі в Україні існують сучасні діагностичні та лікувальні можливості для успішної боротьби з таким грізним захворюванням, як остеопороз, і запобігання його розвитку в здорових людей. Проведення Всесвітніх днів остеопорозу, які тепер регулярно відбуватимуться в Українському науково-медичному центрі проблем остеопорозу, сприятиме популяризації сучасних знань про остеопороз серед лікарів та пацієнтів.